心律不齊

 

1.     何謂心律不齊

正常的心律起源於心臟天然的起搏器 – 竇房結，由竇房結發出穩定的電訊號。電訊號通過心房，令左右心房跳動。心房跳動後，電訊號進入心臟中央的房室結。

電訊號一分為二，傳入左右心室，令心室跳動。正常的心律，靜態隨年齡的增長而減慢，正常成人為每分鐘60-100次，兒童110-120次，而老人可慢至每分鐘55-75次。

心律不整或心律失常(Cardiac arrhythmia)就是心臟出現不規則的跳動，其中包括心搏過慢和心搏過速。

2.     類別

心搏過慢

患有心搏過慢的病人通常是由於竇房結出現故障(病態竇房結綜合症)，或房室傳導發生阻滯，以致電訊號不能傳送到心室，導致心室的收縮較慢。產生一分鐘少於60次的心跳。

• 病徵
  • 乏力
  • 頭昏
  • 易於疲勞
  • 胸日翳悶
  • 心悸
  • 氣促
  • 短暫性意識喪失
• 心搏過慢的種類
  • 病態竇房結綜合症(Sick Sinus Syndrome)由於竇房結及其鄰近部位發生病變，引致竇房結的起搏功能和傳導發生障礙，而產生多種心律失常和臨床症狀，影響心臟一分鐘少於60次跳動，或突然間數秒內沒有跳動。常見病因為心肌病、冠心病，有不少患者病因不明。臨床表現輕重不一，可有間歇發作。
    • 輕者頭暈乏力、失眠、反應遲鈍
    • 嚴重者可引起短暫的黑矇，近乎暈厥
  • 房室傳導阻滯(Atrioventricular block)連接心房與心室之間正常的傳導系統傳導過程出現阻滯或中斷，心房跳動後，心室從正常的傳導系統接收不到訊號，心室相對心房以另一種較慢的主節律收縮。這種較慢頻率的收縮無法滿足全身血液供應的需要，引起頭昏、乏力、易於疲勞等症狀，嚴重時出現意識喪失，甚至危及生命。房室傳導阻滯常見於心肌病變、急性心肌缺血、心臟手術損傷改變等。可按阻滯程度分為I、II、III度房室傳導阻滯。
    • I 度房室傳導阻滯很少有症狀
    • II 度房室傳導阻滯會有心臟停頓和心悸感的症狀，心室率緩慢時會出現頭暈乏力、活動後氣促，甚至暈厥等情況
    • III 度房室傳導阻滯可出現智力減退及心力衰竭等。

心搏過速

一般來說，當心跳快於身體需要時，就稱為心搏過速。過速的心跳是由一分鐘100次至400 次，即平均每秒可高達6至7次。心搏過速可以發生於心房或心室。心室主導9成的泵血功能，血液由心室泵出而運行全身。若心室收縮太快，血液便不能有效地輸 出，令身體因得不到足夠血液而缺氧，令人失去知覺，引致突然死亡。

• 病徵
  • 心悸(胸口感到跳動)
  • 氣促
  • 乏力，疲倦
  • 胸口感到不適
  • 頭暈
  • 暈厥
• 心搏過快的種類
  • 房性心搏過速房性心搏過速指心房的跳動過快，心房速度大約每分鐘250至400次，而心室則有穩定的跳動。
  • 心室震顫當心室性心搏過速變得太快而速度不穩定，並且節奏異常時，就被稱為心室震顫。心室震顫造成心跳的速度達每分鐘超過180次以上如果患有心室震顫，心搏會變得異常，心臟顫動，不能泵出血液，人體因此很快開始缺氧。在心室震顫的情況下，病人幾秒鐘之內便會失去知覺。心室震顫是導玫猝死的嚴重心律失常
• 病因
  • 冠心病
  • 心肌病
  • 心臟瓣膜病
  • 病竇綜合症
  • 電擊或雷擊
  • 低溫
  • 洋地黃藥物過多

3.     診斷

• 心電圖
• 24小時心電圖

4.     治療

心律過慢

• 藥物治療
• 安裝起搏器

心律過速

• 藥物治療
• 安裝除顫器

5.     復康及病後護理

植入起搏器或除顫器之病友，有以下注意之地方：

• 出院後若傷口紅腫或流液，應立即回院求診
• 穿著柔軟寬鬆的衣服、避免穿吊帶衣服，令傷口不適
• 病者可按醫生建議，逐步回復日常工作，並可恢復工作、沐浴、散步、旅行及性生活等
• 手術後數個星期，病者須適度限制左臂活動(如起搏器植入在左鎖骨下)，如避免提重物或作攀爬動作
• 不要參與衝擊性的運動，如拳擊等。
• 病人須定期覆診，並按病情需要服藥，切忌自行停服藥物。
• 須隨身攜帶列有起搏器資料的証明卡。
• 較强的磁場或電場可能會干擾起搏器的功能，所以要特別注意醫院內的磁力共振掃描器，及一些產生電磁場的儀器，如磁鐵、揚聲器、大型發電站等。

6.     相關文章

1. 認識心律不齊 — 心室過快及除顫器

陳日新醫生
威爾斯親王醫院內科及藥物治療部心臟科

司徒先生猶記起一年前一天醒來，赫然發現身處於重重精密的醫療儀器內，身旁的家人及醫護人員不停叫喊著自己的名字，重拾意識，始發覺躺在威爾斯親王醫院深切治療部的病床上。經醫生及醫護人員解釋後，他才知道在城門河畔跑步時突然休克，其後所發生的便全不知情，到現在也只知自己昏迷了三天。

司徒先生的突然昏迷是由於心臟出現心室纖顫，即是心室跳動過快。由於心跳每分鐘達二百次以上，心室快而微弱的收縮未能產生足夠血壓，使司徒先生因腦部缺氧而在數秒內陷入昏迷。若非及時送往醫院救治，心臟將無法輸出血液，繼而心腦及周圍組織的血液灌注停止，可能在短短數分鐘內死亡。

心臟持續不斷地跳動，是由於心臟有複雜的電流傳導系統。它有如天然起搏器，由竇房結開始發出穩定的訊號，經心房一分為二傳至左右心室，促使心室有規律地收縮，並將血液運往身體各器官。若出現心律不整，即是心跳過快，過慢或是忽快忽慢，便會導致輸出血液不足，患者可能會感到頭暈目眩，嚴重的甚至失去知覺。

在種種心律不齊的類別中，以心室纖顫最為危險。患者在病發時可以毫無先兆，因此，隨時無聲無息地奪人性命。根據美國統計，大部份猝死個案是由於心室纖顫而致，一半以上發生於六十五歲以上的老年人身上。本港則約有七萬人為心室纖顫的潛在患者，即使體質壯健的年青人，也有可能是患者，司徒先生便是其中之一。

心室纖顫成因及診斷

心室纖顫的常見病因包括冠心病、擴張型心肌病、肥厚型心肌病、瓣膜病，病竇綜合症及少數外激綜合症。至於外來因素則包括：電擊或雷擊、低溫或洋地黃藥物過量。有不少病例亦顯示心室纖顫與遺傳因素有關，如家族成員曾有「年輕男性猝死症候群」(Brugada Syndrome)則大大提高罹患心室纖顫的機會。

一般而言，醫生可透過以下幾種方法以為病人診斷：

1. 心電圖 — 從心電圖上顯示的波形可推測心律節奏是否異常
2. 電生理檢查 — 從心臟室房電位的傳導情形，檢測房室有否出現傳導問題
3. 超聲波 — 通過人耳聽不到的高頻音波，經過胸壁進入至心臟，訊號經電腦重組變成圖像，用以評估心臟機能
4. 磁力共振掃描 — 通過強力的磁場和無線電波，提供快速的心臟造影像
5. 翻查家人病歷 — 從病人家族成員的患病紀錄可推測罹患心臟病的可能性

治療方法

若患者被診斷罹患心室跳動或曾經病發，一般的治療方法包括有以下幾項：

1. 藥物治療 — Amiodarone是一種抗心律失常的藥物，可有效控制心室過快，但並不能除卻病發的可能。
2. 射頻消融技術 — 利用導管及電腦立體模擬技術輔助，將低温棒或發出熱力的射頻導管，沿著右心室內的特定位置點按，封死多餘的跳動細胞，以回復正常心跳。這種方法適用於心電訊號出現有迴路現象(re-entry pathway)的病人。
3. 體外電擊 — 在患者病發時的一刻，利用高能量電流，進行體外電擊，使心臟回復正常跳動。雖然即時進行體外電擊可提高患者的生存率，但部分患者在病發時來不及進行急救便因缺氧而不省人事，當醫護人員到場時往往已返魂乏術。
4. 植入式治療法 — 心臟出現突發性纖顫難於預防，臨床上還沒有相應的技術能徹底除去心室纖顫的病發可能。長遠而言，安裝埋置式除顫器可是病人危急時的可靠保障。埋置式除顫器能廿四小時持續地監測心跳速度，一旦心室出現病態纖顫，除顫器會進行體內電擊，刺激心臟回復正常跳動。

埋置式除顫器由一個電池及微型電路組成，內置記憶體儲存重要訊息，如患者出現心律失常的時間﹑心電圖﹑接受治療的次數及種類。當電池耗盡時，便須再作更換。除顫器可分為單線﹑雙線及三線，分別刺激右心房﹑右心室及左心室，三線則供心臟衰竭病人使用。

植入除顫器的手術簡單，只需兩至三個小時。醫生首先在病人鎖骨下三公分注射局部麻醉劑， 然後沿鎖骨平行切開幾公分，在X光射線輔助下，電極沿靜脈到達心臟適當位置，除顫器則藏於皮膚與肌肉間特製的小口袋。醫生把除顫器與電極連接後，便會縫合切開的皮膚。手術屬微創性質，病人只需接受局部麻醉，風險比割盲腸還要低。

不少患者對於埋置式除顫器產生莫名恐懼。其實，患者應視除顫器為糾正心律過快的好幫手。正如司徒先生般，即使接受植入手術後，也像正常人般生活，並繼續進行各類運動，享受多姿多彩的生活。不過，患者要緊記多加注意飲食及生活習慣，遠離煙酒，以保持健康的體魄。

1. 認識心房心跳過快

馮永康醫生 
威爾斯親王醫院心律科主管

心房心跳過快為慢性疾病，對患者而言，縱然生命沒有即時威脅，但受疾病所困，生活質素亦 會隨之下降。近年數據顯示，60至70嵗的老人中，有1%的人患有此病；70至80嵗的則有5%；至於80歲或以上的老年人，發病率則劇增至10%。值得 留神是，患者相比正常人更容易罹患中風，機會高達5倍，死亡率則高1至2倍。隨著香港人口逐漸老化，加上其不明顯的病徵，心房心跳過快可說是潛伏的計時炸 彈，為不可忽視的疾病。

正常的心跳

正常的心跳始於右心房，首先由特殊的肌肉組織，即是竇房結，發出穩定的電訊號，分別刺激 右心房及左心房跳動，繼而帶動血液流至左右心室；當電訊號到達心臟的中央位置，即是房室結時，訊號便會被一分為二，再傳到左右心室令其跳動，血液最終送至 身體各部分，進行氣體交換及提供所需營養。

由此可見，每一次的心跳均為循環系統中的最重要元素。若缺乏心房的跳動，心臟的整體輸出量會大大降低6成。因此，不規律的心房跳動，對病人可造成很大的影響。

什麽是心房心跳過快

心房心跳過快主要分為心房過速(Atrial Flutter)及心房纖顫(Atrial Fibrillation)：

• 心房過速 (Atrial Flutter)由於心房跳動過快，繼而帶動心室跳動快速，但節奏仍具備一定程度的規律。心房跳動速度可高達250次。
• 心房纖顫 (Atrial Fibrillation)心房跳動速度超過300次以上，帶動心室快速而沒有規律地跳動。

心房過速及心房纖顫主要可分為偶發性、持續性及永久性。永久性的心房過速容易演變為心房纖顫。

此外，心房跳動速度太快時，心房活動的幅度亦會因而減少，容易引致心房內的血液凝固，形成血塊。一旦這些細小血塊流出心臟達至腦部血管時，便會引致急性中風，對身體可能造成永久傷害。

成因

心房心跳過快的成因包括：高血壓、冠心病、心瓣病、心肌發大、病態竇房結綜合症、心肌炎、慢性阻塞肺病、甲狀線病及飲酒過量。少數病人屬原發性心房纖顫，即是成因不明。

病徵

不論患者屬於那種的心房心跳過快，病徵的源頭與心臟的輸出率減少及心室跳動不正常有關。因此，心房心跳過快的病徵與心律不齊的相似，當中包括心悸、胸口 痛、暈眩、乏力及暈倒。由於這些病徵並不明顯，容易被患者誤以為一般身體不適。

診斷方法

體表心電圖(Surface ECG)為最簡單及可靠的方法，然而，若心房心跳過快屬偶發性，常用的診斷方法為24小時心電圖(24 hours Holter)，藉著長時間的監察，以作出準確的判斷。

治療方法

任何一種治療方法均希望達至以下目標：

1. 恢復正常的心房及心室的韻律 – 終止心房心跳過快
2. 控制心室跳動速度 – 減少病徵
3. 控制心房跳動韻律 – 干擾心房跳動，減少復發機會
4. 減少血液因心房心跳過快而凝固 – 減低中風機會
5. 控制病徵 – 提高生活質素

醫生一般可通過藥物、體外電擊及手術治療，以達至上述目標。

藥物治療

偶發性的心房過速和心房纖顫一般在48小時內消失。對於持續性的心房過速及心房纖顫患者，抗心律不齊的藥則最為有效，如鈣通道受阻劑(Calcium Channel Blocker)，此藥能有效地控制心室跳動速度。

不過，對於永久性心房過速及心房纖顫的患者而言，藥物則起效不大。然而，為了減低病人的中風機會，醫生仍會處方抗凝血藥或亞士匹靈。

若要控制心室跳動速度進而減少病徵，β 受阻劑 (β Blocker) 對患者的成效則較理想，但須小心控制劑量，以免適得其反，最終引致心跳過慢。

體外電擊

體外電擊主要針對持續性心房過速及心房纖顫的患者，電擊需在醫院內進行。患者首先服用輕量的安眠藥，然後醫護人員將電極片放置於上胸位置，除顫器進行探測 及分析後，便會發出强大電流，終止持續性心房過速或心房纖顫。

手術治療

手術治療可分為心臟外科及內科手術：

1. 心臟外科手術外科手術即是開胸手術，心臟外科醫生首先剖開胸部，找出導致心房跳動過快的心臟細胞，並利用儀器把細胞殺死。這項手術的病人需全身麻醉，但手術具有相當風險，在香港並不普遍。
2. 心臟內科手術主要分為電生理檢查與射頻消融術和植入心臟起搏器。
   1. 電生理檢查與射頻消融術首先，醫生將電生理導管放於病人心臟的不同位置，利用其發放及接收心臟電訊號的功能，錄取資料，並在電腦上分折，找出一個或多個導致心房過速及心房纖顫的源頭細胞。最後，醫生利用射頻消融導管，發放高溫，令細胞死亡。現時，香港已引入最新的電腦立體模擬系統，協助醫生進行電生理檢查時，更能準確地找出心房過速及心房纖顫的位置，增加手術成功率。另一種較新的冷凍治療法亦處於初步應用階段，待技術漸趨成熟後，可望進一步減少併發症發生的機會。
   1. 對於永久性心房纖顫的患者，植入心臟起搏器為普遍採用的治療方法。縱然起搏器不能終止心房纖顫，但對於控制心室跳動速度、減少病 徵、控制心房跳動韻律、干擾心房跳動及減少復發機會等，則極為有效。有時，為了更有效地控制心室跳動速度，醫生首先利用射頻消融術，令心臟中央的房室結喪 失傳電功能，繼而為患者植入心臟起搏器，控制心室跳動頻率。一般而言，植入心臟起搏器後，醫生亦會為患者處方抗心律不齊藥，雙管齊下，確保病人的心跳維持在正常水平。這種混合式的治療方法在香港非常普遍。隨著醫療技術的發展，最新的心臟起搏器具有終止偶發性心房過速的功能，成功率約為3成；此外，起搏器亦具備有其他模式，可減低偶發性心房纖顫的發生率約4成。

未來發展

單就現今醫學而言，治療心房心跳過快的方法仍存在很多改善空間，但隨著科技發展日新月異，相信在未來十年，醫療技術將日趨成熟，為患者帶來曙光。