冠心病

「冠狀動脈心臟病」簡稱冠心病，是指環繞心臟的冠狀動脈因脂肪及膽固醇積聚而變得狹窄或閉塞，這個過程稱為「冠狀動脈粥樣硬化」。病人會因此血液流動不良，導致心肌缺氧，嚴重的甚至會引致心肌壞死，令患者心跳停頓而突然猝死。

1.   冠心病的成因

冠心病的形成主要有以下各種成因︰

• 膽固醇過高
• 吸煙
• 過胖
• 糖尿病
• 高血壓
• 生活緊張，壓力過大
• 缺乏運動
• 家族遺傳

2.   病徵與診斷

心臟病的病徵包括胸口痛、氣促、出冷汗、惡心、暈眩及心悸等。而因冠狀動脈 發生阻塞或狹窄，導致心臟肌肉缺血而形成的心絞痛，其最常見 的病徵是胸骨下出現擠壓性的痛楚。有些病人所受之痛楚會反射 至左臂及手肘，甚至誤以為是胃痛。

心臟病的診斷方法有以下幾項︰

• 心電圖
• 測量血壓
• 血液檢驗
• 尿糖及尿蛋白檢驗
• 胸部X光檢驗
• 二十四小時心電圖
• 踏板心電圖-可顯示心肌是否有缺血情況
• 心臟超音波
• 放射性同位素顯影
• 電腦掃描
• 磁力共振掃描
• 心導管冠狀動脈造影術-醫生會在病人大腿或手腕插入導管，引入心臟並注射顯影劑，以顯示血管的狹窄程度。

3.   治療

當醫生完全確診病人的疾病後，將會根據其程度選擇合適的治療方案。而其中最基本的就是改善個人生活習慣，如戒煙、改善不良飲食習慣和增加日常適量的運動。

冠心病目前的治療方法包括︰

• 藥物治療 – 病人通常首先被安排接受藥物治療以舒緩及減輕病徵，如硝酸甘油片(又稱舌底片)及阿士匹靈。
• 冠狀動脈介入手術 – 俗稱「通波仔」。方法是將一條前端附有小球囊的導管，經大腿或手動脈，引入到心臟血管狹窄的位置，擴張後再放入金屬支架以防再度狹窄。相對下述之冠狀動脈搭橋手術此方法的好處是不需作開胸手術，而且只需在局部麻醉下進行。
• 冠狀動脈搭橋手術 – 是一種需要開胸的外科手術。通常會由病人的大隱靜脈，左右內乳動脈或前臂的橈動脈取出血管，移植到心臟連接主動脈及冠狀動脈阻塞的遠側。一般而言，病情比 較嚴重的病人方需要這創傷性較高的搭橋手術(如左冠狀動脈主幹有嚴重狹窄，或三條冠狀動脈均有狹窄等)。

藥物治療
常用心臟藥物有：

• 硝酸酯類 (Nitrates) 
  如三硝酸甘油酯 (T.N.G) 用於擴張冠狀動脈，增加血流量及氧氣輸送，紓緩心絞痛。
• 抗鈣藥物 (Calcium Antagonists) 
  用於治療心絞痛、高血壓及冠狀動脈痙攣病，通常與硝酸酯類及s – 阻斷劑合用。
• β – 阻斷劑 (Beta-Blockers) 
  此藥能降低血壓，使心率減慢並削弱心肌收縮力，可減少心絞痛及病發率。
• 亞士匹靈 (Aspirin) 
  能減輕血小板黏度，降低血管內血塊形成機會，有助減少心絞痛和心肌梗塞。
• 利尿劑 (Diuretics) 
  主要把體內水份排出，治療心力衰竭，宜在早上服用，如晚上服食會因小便頻密，影響睡眠。
• 血管緊張素轉換酵素抑制劑 (ACEI) 
  抑制血管緊張素的轉換，引致血管擴張和利尿。可以改善心力衰竭的心肌功能，及治療高血壓。
• 降血脂藥物 (Statins)
  降低血脂及膽固醇，減少動脈硬化和冠心病發的機會。

4.   手術後

生活方式建議：

良好的生活習慣和生活方式對保持心臟健康是很重要的。患者需特別注意以下的建議：

• 減少食用含高脂肪、高膽固醇、高鹽的食品
• 不吸煙
• 減輕生活壓力
• 維持規律的運動

醫生的建議

• 遵從處方按時服藥，切記不可自行決定停服任何藥物。
• 如果出現任何藥物副作用或感到胸痛或胸部不適，請立即通知主診醫生。
• 按時覆診

運動

• 進行適當及適量的帶氧運動。
• 依照復康進度及身體狀況逐漸增加運動量。
• 要先有醫生的檢查及對運動量的推介。
• 常帶備三硝甘油酯以備胸口痛時放在舌下。
• 運動時保持暢順均衡呼吸。
• 注意心跳過度加快 (比平常心跳每分鐘快二十下及不規律)。
• 穿著舒適 (不要太緊) 的衣物及運動鞋。
• 在太餓或太飽、太冷或太熱的環境、身體疲勞、盛怒及心情太差時，都應避免運動。
• 運動前應作暖身運動，運動後應做靜止的運動。

5.   血管成形術

球囊擴張術：

管狀動脈介入血管成形手術(通波仔)是在心導管檢查室內進行的。其過程如下：

• 先把患者腹股溝處或手腕處的皮膚消毒，然後注射局部麻醉藥物。
• 在股動脈或橈動脈處穿刺一個小洞，然後放入指引導管，沿血管一直進入至心臟血管。
• 注入顯影劑以確定患處的位置和狹窄程度。
• 利用一條長而非常細的鋼絲，把球囊導管，從指引導管內送到血管狹窄的位置。
• 將顯影劑注入球囊，使其膨脹及擴闊血管狹窄的位置。

以下是簡化的球囊擴張術過程：

支架置入術

在球囊擴張術後，為減少患處出現急性再度收窄或於短期(數個月)內再度阻塞，醫生會為患者植入金屬支架於患處。其過程和球囊擴張術大致相同：

• 利用細鋼絲把附有支架的球囊導管送到患處。
• 注入顯影劑以擴張球囊，球囊使支架緊嵌在患處。
• 支架將永久置於患處以支撐血管壁，以減低日後再收窄或閉塞的機會。

6.   支架類型

認識冠狀動脈支架

一般情況下，如冠狀動脈狹窄的情況不太嚴重，可以使用藥物控制病情。不過，當血管收 窄60%-70%以上，便要考慮進行冠狀動脈介入治療術，將冠狀動脈支架植入，支撐著血管。同一樣的支架並非完全適用於每位病人，醫生需視乎情況而選擇使 用哪一類型支架。支架類形大致可分三類：

1. 祼金屬支架
2. 藥物塗層支架
3. 生物工程支架

祼金屬支架

心臟支架的作用，是支撐已被球囊撐開的血管，保持血流暢通。祼金屬支架是早期的第一 代冠狀動脈支架，一般是使用不鏽鋼或鈷鉻合金製成。相比起早年只使用球囊擴張術的病人，植入了支架的病人在復發率、血管再收窄或再閉塞的機會也大大降低。 然而，因支架植入後，心血管內壁會出現一定程度的小損傷。在自我修補過程中，有機會出現血管平滑肌增生的現象(就如有些傷口癒合後結疤層厚一樣)，令放置 支架的部位再度狹窄，因此，衍生了第二代支架-藥物塗層支架。

藥物塗層支架

本港自2002年開始引入了藥物塗層支架。藥物塗層支架是在一般的祼金屬支架表面塗上藥物，當支架植入血管時，藥物就會釋放到血管內壁受損傷的位置，從而抑制平滑肌及血管內膜增生，令復發率降低至僅約一成。

藥物塗層支架在抑制冠狀動脈再狹窄方面，的確得到相當滿意的效果。但選用藥物塗層支 架的患者要注意的是，一定要遵從醫生的建議長期服用抗血小板凝集藥物。根據美國心臟病學會(ACC)，美國心臟學會(AHA)和美國心血管造影和介入學會 (SCAI)的建議，植入藥物塗層支架的病人需服用至少一年或以上的雙重抗血小板藥，以降低血栓形成的機會。

生物工程支架

此乃最新的第三代支架 – 生物工程支架/又名抗體塗層支架。這種支架有別於藥物塗層支架，它是使用獨有的親組織表面技術，把一種抗體覆蓋在支架表面上。這些抗體會吸引由人體骨髓自 然生產出來的內皮祖細胞(EPCs)並使其依附在支架內圍表面，快速 形成一層健康的內皮層。這個加速血管內皮層自然修復的過程，不單能降低血栓形成的機會和減少再挾窄的發生，而且內皮祖細胞更能令支架與病人的血管相容。

新型的生物工程支架，利用內皮祖細包捕獲技術，增加血管損傷處的內皮祖細胞數量，加速植入支架後的血管修復過程，從而減少醫生處方之抗血小板藥物服藥時間和劑量。對於需要逼切進行其他外科手術，而無足夠時間服用長期抗血小板藥物的病者，這種生物工程支架可降低形成血栓的風險。新支架能成冠獎動脈心臟病人提供較安全的選擇。臨床研究證實，生物工程支架較早年使用的支架更穩定。置入後血栓發生率較藥物塗層支架為低，有助改善冠心病人生活。病人應按照醫生指示服用雙重抗血小板藥物。在一般情況下，醫生會建議植入生物工程支架的病人服用30天雙重抗血小板藥物。

7.   復發的處理

如感到有心絞痛、肩痛、出冷汗等心臟病發的徵狀，可遵醫生的指示，服用舌底丸或噴劑。如服用到第三片，情況仍未有改善，則須立刻送院治理。

請勿自行進院求醫，盡量召喚救護車，因車上備有完善救援設備，而且當召喚救護車時，醫院方面會先作好救援的準備。 
在致電喚救護車時，可報上患者所患的心臟病，以便醫院方面作有關的準備。

8.   相關文章

1. 冠心病的診斷與介入治療

蔣忠想醫生

隨著香港人口的日漸老化，生活方式日漸西化和吸煙習慣年輕化的趨勢，冠心病在香港越來越普遍。作為單一的病例，冠心病已成為香港的第一號殺手。

在這數十年間，對於冠心病的診斷和治療都有了很大的進步和突破。

A. 冠心病的診斷一般的診斷方法，如詳細的病歷、仔細的身體檢查和一般的檢驗如血脂含量、靜止心電圖等，都是診斷冠心病所不可缺少的。但對於一些 比較專門的診斷方法，最為大眾所熟悉的要算是運動心電圖。對於懷疑患有冠心病的病人，如中年的男士有心口痛的症狀，運動心電圖便是一種很好的檢查工具。不 過有一點要注意的就是運動心電圖的陽性反應並不一定表示病人百分之一百肯定地患有冠心病。一般而言，我們都需要一些準確性比較高的檢查，如心肌灌注顯像、 運動超聲心動圖或心血管造影來証實。

心肌灌注顯像 (201Thallium)鉈、氯化亞鉈(201Thallium)顯像(Thallium Scan) 心肌顯像劑201Thallium物理半衰期為73小時，發射出能量為69-83 keV(98%)的X線和135 keV(2%)、167 keV(8%)的兩組gamma射線。靜脈注射的201Thallium被心肌細胞攝取，利用gamma相機或單光子發射型計算機層照相機(single photo emission computed tomography, SPECT)使心肌顯像。心肌灌注顯像對心肌缺血的診斷有獨特的診斷價值，靈敏度和特選性均約90%。

運動和其他負荷超聲心動圖 (Stress Echocardiogram)運動和其他負荷超聲心動圖的基本原理是運動和其他負荷產生的心肌缺血可以引起室壁的異常運動，通過二維超聲心動圖下對室壁運動異常的觀察，可以判斷心肌缺血的情況，並成為冠狀動脈狹窄的一種指標。超聲心動圖的最大優點是可以同時顯示房室四個腔和腔壁的情況，四個瓣膜的情況，大血管的情況和其他心臟解剖學和功能學方面的情況，它所提供的信息可以對大多數器質性心臟病作出診斷。但這種方法本身亦有一定的局限性。首先，室壁運動異常基本上是一種定性的概念，因此，它在很大程度上取決於醫生和操作的技術人員的診斷經驗和水平。實際上，獲得滿意的運動超聲心動圖並不是一件輕而易舉的事。即使是專家，其最高成功率大約為90-95%。如運用得宜的話，負荷超聲心動圖，對心肌缺血診斷的靈敏度和特選性均可達90%。

正電子發射型計算機斷層顯像 (PET Scan)PET是20世紀90年代發展起來的新技術。應用發生器或加速器獲得的短半衰期放射正電子的放射核素產生511 keV的煙灰輻射，被PET的符合探頭探測，可進行心肌灌注顯像、心肌代謝顯像和心臟受體顯像。最常用的放射性核素是15O、13N、11C和18F。由於PET顯像 能以分子水平反映體內的功能和代謝況狀，可以準確地估計患者的心肌血流灌注、心肌代謝狀況及心臟的受體分佈，在診斷冠心病和心肌存活方面，PET的靈敏度 和特選性明顯優於SPECT。PET心肌代謝顯像可準確地鑒別存活與壞死心肌，使部份患者免受不必要的手術創傷和經濟損失，提高了冠狀動脈搭橋術的有效率 和成功率。另外，利用PET心肌血流灌注顯像測定冠狀動脈流儲備 (CFR)，不但對診斷明顯狹窄的冠狀動脈病變有幫助，而且對某些冠狀動脈造影正常的心絞痛患者，即微心血管性心肌缺血也有價值。但是，由於PET及其所 需要的醫用回旋加速器設備昂貴，尚不能廣泛使用。

冠狀動脈造影在過程開始時，醫生會先把局部麻醉藥注射在病人的腹股溝或手上，視乎導 管插入的位置。局部麻醉後，醫生會用小型手術刀在導管插入血管的位置上開一個小孔，隨後將一條軟而幼的導管插在病人的手部或腹股的動脈內，該導管會沿著血 管進入心臟。然後醫生便注入俗稱顯影劑的藥水，作用是從Ｘ光片上看到動脈和心臟泵血的情況，一系列的Ｘ光圖片亦會隨之拍攝。冠狀動脈造影是診斷冠心病最準確和最詳細的檢查。它可以令心臟醫生確實 地了解病人心臟血管的情況、收窄或閉塞的位置和程度。冠狀動脈造影的缺點是它有潛在的危險性，例如可引致：傷口出血、血管撕裂、心肌或心瓣損壞、心膜發 炎、心律紊亂、中風、心臟衰竭、腎狀衰竭、心肌梗塞、藥水敏感、腳部血管栓塞（平均約佔百分之三的可能性）、或性命危險（平均約千份之一的可能性）。

1. 心臟病突發死亡之謎

心臟病可以是全無病徵而突然死亡。謝德富醫生解釋，這是因該病的潛伏性令人不易察覺。以冠心病為例，它是供應心臟自身血液的小動脈。發生粥樣硬化 後，血管壁上出現脂質沉着，使動脈管腔狹窄，做成心肌供血不足。「條血管雖然變窄，仍然有血流動，一般人唔知會有事。除非管道窄到一半，患者先會覺得唔舒 服，好似胸口病咁。」

故該病潛伏十多廿年並不出奇，他指出，「當個啲包住浮突狀脂肪液體嘅薄膜，因為某啲緣故穿破，而滲入血管內，就會做成心肌梗塞。好多時候突發性心臟病都係因為咁而發生。」

謝醫生建議市民，每星期做兩小時的適量運動，以保持心臟健康。三十五歲以上男性及四十歲以上女性，應每年定期做運動心電圖及心臟超聲波檢查，察看是否患病。「雖然檢查費要二千蚊，但都好過患病後要終身食藥，面對極大嘅心理威脅。」

1. 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

劉柱柏教授

詹紅醫生

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 (coronary atherosclerotic heart disease) 簡稱冠狀動脈性心臟病或冠心病 (coronary heart disease)，有時又被稱為缺血性心臟病 (ischemic heart disease)。指由於冠狀動脈粥樣硬化導致心肌缺血，缺氧而引起的心臟病。為動脈粥樣硬化導致器官病變的最常見類型。本病已成為歐美國家最多見的心臟 病病種，隨著人民生活水平的提高，冠心病也成為我國心血管疾病中發病率和死亡率最高的疾病。在1999年，香港有接近4000人死於冠心病，即平均每日有 9人死於此病。

冠心病的誘因

冠心病各型的臨床表現、診斷和治療分述如下：

不可改變的因素包括：

年齡：多見於40歲以上的中老年人。49歲以後進展較快，但青壯年亦可有早期病變。

性別：男性多見，男女比例約2:1，女性常見於絕經期之後。

遺傳：家族中有在較年輕時患本病者，其近親得病的機會可5倍於無這種情況的家族，認為本病屬多基因遺傳性心血管疾病。

可以改變的因素包括：

高脂血症：血總膽固醇、低密度脂蛋白 (LDL)、甘油三酯、極低密度脂蛋白(VLLDL)增高、高密度脂蛋白(HDL)降低均為易患因素。

高血壓：冠狀動脈粥樣硬化病人中60%~70%有高血壓，高血壓病人患冠狀動脈粥樣硬化者較血壓正常人高4倍。

糖尿病：糖尿病病人動脈粥樣硬化的發病率較無糖尿病者高2倍。糖尿病患者常伴有高脂血症，且多有高凝傾向，除血中纖維蛋白原增加外，血液黏度也增高，均可加速動脈粥樣硬化的進展。

血液中的同型半胱氨酸和纖維蛋白原的含量。

可以在日常生活中避免的因素包括：

吸煙：吸煙增加冠狀動脈粥樣硬化的發病率和病死率達2-6倍，且與每日吸煙支數呈正比。

職業：從事體力活動少，腦力活動緊張，經常有緊迫感的工作較易患本病。

飲食：常進食較高的熱量、較多的動物性脂肪、膽固醇、糖和鹽者易患本病。

肥胖：超標準體重的肥胖者及體重迅速增加者易患本病。

其他：微量元素鉻、錳、鋅、釩、硒等攝入不足，鉛、鎘、鈷過多為危險因素。維生素A、E缺少，維生素C缺乏也被認為易致本病。

上述諸多因素中導致冠心病最重要的因素是高齡、男性、高脂血症、高血壓、吸煙和糖尿病。

冠心病的臨床分型與診斷

冠心病根據其臨床表現可分為五型：

急性冠狀動脈綜合症 (acute coronary syndrome)，指由於冠狀動脈急性變化，血流突然減少，引起不穩定型心絞痛、急性心肌梗塞和猝死。

隱匿型或無症狀性冠心病，無症狀，但有心肌缺血的心電圖改變。

心絞痛，有發作性胸骨後疼痛，為一時性心肌供血不足所致。

缺血性心肌病，長期心肌缺血所導致的心肌逐漸纖維化，過去稱為心肌纖維化或心肌硬化。表現為心臟增大、心力衰竭和(或)心律失常。

猝死，突發心臟驟停而死亡，多為心臟局部發生電生理紊亂或起搏、傳導功能發生障礙導致嚴重心律失常而引起。

診斷冠心病可根據其臨床表現和各項實驗室檢查資料，其中最肯定的客觀診斷依據是發現心肌有缺血的表現，同時証明病人有冠狀動脈粥樣硬化性阻塞性病變。

心電圖檢查是診斷心肌缺血的有效而無創傷性的方法。如在靜息狀態中未見心肌缺血的表現時，還可進行24小時以上的動態心電圖記錄和(或)心臟負荷試驗，常用的如活動平板運動、踏車運動、二級梯運動試驗等。及用腺甘或潘生丁刺激血流量診斷。

冠狀動脈造影是顯示冠狀動脈粥樣硬化最有價值的方法。

放射性核素心臟顯像是無創性檢查，可顯示心臟缺血及壞死的區域。

磁共振檢查是無創性的，能夠顯示心肌厚度及結構以協助診斷心血管疾病。

電子束體層成像系統，也稱超快速CT，可明確冠狀動脈鈣化情況，幫助診斷。

其他檢查尚有超聲心動圖檢查、心前區等電位標測、冠狀動脈內超聲檢查及冠狀動脈血管鏡、血清心肌醣等診斷方法。

冠心病的各型臨床表現、診斷和治療

冠心病各型的臨床表現、診斷和治療分述如下：

隱匿型冠心病 (latent coronary heart disease)又稱無症狀性心肌缺血，病人多屬中年以上，無心肌缺血的症狀，在體格檢查時發現心電圖 (靜息、動態和負荷試驗) 有ST段壓低、T波倒置等變化，放射性核素心肌顯影，超聲心動圖示有心肌缺血的表現。本病病人與其他類型冠心病人的不同，在於並無臨床症狀，但已有心肌缺 血的客觀表現，可以認為是早期的冠心病，它可能突然轉為心絞痛或心肌梗塞，亦可能逐步演變成心肌纖維化出現心臟增大發生心力衰竭或心律失常，個別病人可發 生突然死亡。診斷主要根據靜息、動態或負荷試檢的心電圖檢查、放射性核素心肌顯影和(或)超聲心動圖發現病人有心肌缺_6慦漣幭隉A而無其他原因可以解 釋，又伴有動脈粥樣硬化的易患因素。進行選擇性冠狀動脈造影檢查可確立診斷。採用防治動脈粥樣硬化的各種措施，以防止粥樣斑塊加重，爭取粥樣斑塊消退和促 進冠狀動脈側支循環的建立，如檢查有明顯的心肌缺血改變者，宜適當減輕工作，或選用硝酸酯、β阻滯劑、鈣通道阻滯劑治療。

心絞痛 (angina pectoris) 是冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的臨床綜合症。其特點為陣發的前胸壓榨性疼痛感覺，可伴有其他症狀，疼痛主要位於胸骨後部，可放 射至心前區及左上肢，偶可伴有瀕死的恐懼感，重者伴出汗，常發生於勞動和情緒激動時，持續數分鐘，很少超過15分鐘，臨床檢查可有心率加快、血壓升高、出 冷汗等。休息或用硝酸酯制劑後可消失。本病多見於男性，多數病人在40歲以上、勞累、情緒激動、飽食、受寒、陰雨天氣、急性循環衰竭者常為誘因。如患者有 明顯的易患因素，且伴有上述典型的臨床症狀，診斷不難確立。

心絞痛常歸納為以下三大類：

勞累型心絞痛 (angina pectoris of effort)是由運動或其他增加心肌需氧量的情況所誘發的心絞痛。按心絞痛發作的時間、頻率、程度又分為穩定型勞累性心絞痛、初發型勞累性心絞痛及惡化勞累性心絞痛。

自發性心絞痛 (angina pectoris at rest)發作與心肌需氧量無明顯關係，與勞累型心絞痛相比，疼痛持續時間一般較長，程度較重，且不易為硝酸甘油所緩解。自發性心絞痛包括4種類型：臥位型心絞痛、變異型心絞痛、中間綜合征及梗塞後心絞痛。

混合型心絞痛 (mixed type angina pectoris) 為勞累型心絞痛和自發型心絞痛混合出現，兼有兩種心絞痛的臨床表現。臨床診斷主要根據典型的發作特點和體徵，含服硝酸甘油後緩解，結合年齡和存在冠心病易 患因素，除此以外其他原因所致心絞痛，一般即可建立診斷。心電圖、24小時動態心電圖、放射性核素掃描及選擇性冠狀動脈造影均有助於診斷。注意與心臟神經 官能症、急性心肌梗塞、肋間神經痛、其他疾病引起的心絞痛，如主動脈關閉不全所致的相鑒別。

心絞痛的治療分述如下：

隱匿型冠心病 (latent coronary heart disease)又稱無症狀性心肌缺血，病人多屬中年以上，無心肌缺血的症狀，在體格檢查時發現心電圖 (靜息、動態和負荷試驗) 有ST段壓低、T波倒置等變化，放射性核素心肌顯影，超聲心動圖示有心肌缺血的表現。本病病人與其他類型冠心病人的不同，在於並無臨床症狀，但已有心肌缺 血的客觀表現，可以認為是早期的冠心病，它可能突然轉為心絞痛或心肌梗塞，亦可能逐步演變成心肌纖維化出現心臟增大發生心力衰竭或心律失常，個別病人可發 生突然死亡。診斷主要根據靜息、動態或負荷試檢的心電圖檢查、放射性核素心肌顯影和(或)超聲心動圖發現病人有心肌缺_6慦漣幭隉A而無其他原因可以解 釋，又伴有動脈粥樣硬化的易患因素。進行選擇性冠狀動脈造影檢查可確立診斷。採用防治動脈粥樣硬化的各種措施，以防止粥樣斑塊加重，爭取粥樣斑塊消退和促 進冠狀動脈側支循環的建立，如檢查有明顯的心肌缺血改變者，宜適當減輕工作，或選用硝酸酯、β阻滯劑、鈣通道阻滯劑治療。

心絞痛 (angina pectoris) 是冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的臨床綜合症。其特點為陣發的前胸壓榨性疼痛感覺，可伴有其他症狀，疼痛主要位於胸骨後部，可放 射至心前區及左上肢，偶可伴有瀕死的恐懼感，重者伴出汗，常發生於勞動和情緒激動時，持續數分鐘，很少超過15分鐘，臨床檢查可有心率加快、血壓升高、出 冷汗等。休息或用硝酸酯制劑後可消失。本病多見於男性，多數病人在40歲以上、勞累、情緒激動、飽食、受寒、陰雨天氣、急性循環衰竭者常為誘因。如患者有 明顯的易患因素，且伴有上述典型的臨床症狀，診斷不難確立。

心絞痛常歸納為以下三大類：

發作期的治療：發作時即刻休息，一般病人在停止活動後症狀即可消除。較重的發作，可使用作用快的硝酸酯制劑，如硝酸甘油、二硝酸异山梨醇等，及使用抗血小板聚集和粘附的藥物如阿司匹林等或可考慮用鎮靜劑。

緩解期的治療：盡量避免各種誘因，控制各種易患因素如禁絕煙酒、調節血壓、血糖和血脂在正常範圍。降低低密度脂蛋白，可採用食物限制及使用他汀類藥物，使低密度脂蛋白控制在低2.5mmol/L的水平。

調整飲食、合理安排工作和生活。使用作用持久的抗心絞痛的藥物：如硝酸酯制劑、β阻滯劑、鈣通道阻滯劑、冠狀動脈血管擴張劑等。抗凝、高壓氧、體外反搏也可使用協助增加冠脈的血供。

經皮冠狀動脈成形術 (PTCA) 用帶球囊的心導管經周圍動脈送到冠狀動脈，在導引鋼絲的指引下進入狹窄部位，向球囊內注入造影劑使之擴張，在有指征的病人可代替外科手術而收到同樣效果。 其他一些冠狀動脈介入性治療如：冠狀動脈斑塊旋切術、冠狀動脈斑塊旋磨術、冠狀動脈內支架安置等已廣泛運用於臨床。

外科手術：主要是施行主動脈 – 冠狀動脈旁路移植手術 (CABG) 取病人自身的大隱靜脈或內乳動脈作旁路移植材料，引主動脈的血液以改善冠狀動脈所供心肌的血流量。

心肌梗塞 (myocardial infarction) 是冠狀動脈閉塞、血流中斷，使部分心肌因嚴重的持久性缺血而發生局部壞死。臨床上有劇烈而較持久的胸骨後疼痛、發熱、白細胞增多、紅細胞沉降率加快、血清 心肌醣活力增高及進行性心電圖變化，可發生心律失常、休克或心力衰竭。臨床上根據典型的病史、體徵、特徵性的心電圖改變和實驗室檢查的發現，確診並不困 難。對無痛性的病人診斷較困難，應短期內反復觀察心電圖及血清心肌醣以確定診斷。注意與心絞痛、急性肺動脈栓塞、急腹症、主動脈夾層分離相鑒別。心肌梗塞急性期的治療：在此期間治療應保護和維持心臟功能，防止梗塞的擴大及處理併發症。

院外發作的病人給予就地搶救，穩定後予以嚴密監護下轉送醫院治療。

入院後予以臥床休息、吸氧，緩解疼痛，嚴密監測生命體徵，加強護理。

盡早應用溶解冠狀動脈內血栓的藥物以恢復心肌血液灌注如尿激醣、鏈激醣、重組縴溶醣原激活劑等。一般在發病後12小時內有效。在香港一些醫院已有採用緊急PTCA治療阻塞血管的方法代替血栓溶解藥物。

消除心律失常，治療休克及心力衰竭等。抗凝及對症治療，並治療併發症等。

出院後隨訪治療，康復治療，可選擇性的藥物、PTCA、CABG治療、安排適當運動，促進體力的恢復。

缺血性心肌病 (ischemic cardiomyopathy)為心肌的血供長期不足，心肌反覆發生局部的壞死和愈合，也稱心肌硬化。其特點為心臟變得僵硬，逐漸擴大，發生心律失常和心 力衰竭。臨床表現主要為心臟擴大、心律失常和心力衰竭。注意與原發性心肌病、高血壓性心臟病鑒別。治療在於改善冠狀動脈血供和心肌菅養，控制心律失常及心 力衰竭。

猝死 (sudden death) 指自然發生，出乎意料的突然死亡。各種心臟病都可以引起死亡，但心臟病的猝死中一半以上為冠心病引起。猝死型冠心病以隆冬為好發時節，病人年齡多不太大， 在任何場所可突然發病，心跳驟停而死亡。半數病人生前無症狀，死亡病人發病前短時間內有沒有先兆症狀難以了解，存活病人有先兆症狀常是非特異性而且是較輕 的，如疲勞、胸疼或情緒激動等而未引起注意。由於猝死是隨時隨地發生的，因此普及心肺復甦搶救的知識，一旦發現立即搶救，對挽救本型病人的生命有重大意 義。平時冠心病人應注意隨訪、規律治療，以防猝死的發生。

冠心病的防治

首先應積極預防動脈粥樣硬化的發生(一級預防)。如已發生應積極治療，防止病變並爭取其逆轉 (二級預防)。己發生併發症者應及時治療，防止惡化延長壽命 (三級預防)。

一般防治

發揮病人的主觀能動性配合治療，說服病人耐心接受長期治療的重要性。

合理的飲食，熱量勿過高以維持正常體重為度。超過正常體重的，應減少每日攝食總熱量，食用低脂、低膽固醇膳食，並限制糖的攝入。 年過40歲者即使血脂不增高，應經常避免食用過多的動物性脂肪和脂肪酸的植物油如肥肉、豬油，避免多食含膽固醇高的食物如肝、腦、腎等動物內臟。如血脂持 續增高，應食用低膽固醇、低動物脂肪性的食物如各種瘦肉、雞、鴨、魚肉、豆製品等。已確診有冠心病者應嚴禁暴飲暴食，高血壓及心力衰竭患者應限食鹽及含鈉 的食物。

適當的體力勞動和體育鍛煉，對預防肥胖、鍛煉循環功能和調節血脂有益，體育活動應循序漸進，不應勉強作劇烈運動，老年人提倡散步、打太極拳、作保健操等。

合理安排工作和生活，提倡不吸煙、不飲大量酒、積極治療高血壓、高血脂、糖尿病等，應注意從兒童期預防，防止發胖等。

在心臟康復及防治中心 (CRP)，可有系統地為個別病人推行有計劃的工作，以利於病員的康復。

藥物治療

使用擴張血管藥物，調整血脂藥物用降低膽固醇、甘油三酯的藥物如他汀類等，此類藥物需長期服用，注意掌握好藥物劑量和副作用。

抗血小板藥物如阿司匹林等有助於防止血栓形成和防止阻塞性病變。

手術治療：對狹窄的血管施行再通、重建或旁路移植等外科手術，也可用帶氣囊心導管進行的經腔血管改形術，經腔粥樣硬化斑塊旋切或旋磨，經腔血管改形後放置支架等介入治療。

1. 心臟病年輕化

轉載自 〈快週刊〉第九十六期訪問

本月發生多宗懷疑心臟病發死亡事件，先有日本健兒在爭奪龍舟賽錦標時暴斃，後有衝鋒隊員飲酒看球賽後身亡，以及啤酒女郎疑因血管心臟病發猝死，三名死者均不足三十歲。可見心臟病不再是中老年人的「專利」，年輕患者越來越普遍。

「我嗰日遲咗交更，因為約咗太太，驚遲太多，個人有啲煩噪。partner載我返屋企 時，我開始標汗，又覺得好熱同口乾。我知道有唔妥，去到屋企門前，即刻叫個女帶埋我嘅病歷卡，然後叫partner車我去聯合醫院，前後唔到十分鐘，我入院時已經昏迷，醒番都係五、六日後嘅事。」

四十六歲的余先生談及三年半前的經歷時猶有餘悸。有十年糖尿病的他，雖然從醫生口中得知，自己有機會患心臟病，但怎也想不到該病「話嚟就嚟」。「醫生話好彩我送院及時，如果遲多十分鐘就好難救得番。」他患的是急性心肌梗塞，從那時開始，他的整個人生觀完全改變。

「點解我咁嘅年紀會有呢個病？我真係接受唔到呢個事實，嗰陣情緒好差，成日同太太嗌交， 足足有一兩年時間，後來我太太說服我去睇醫生，多得社區復康網絡嘅翁姑娘扶持，我先可以再企番起身。」透過翁姑娘的轉介，余先生加入『關心您的心』病人互助組織，對心臟病的了解也開始加深。

患者不能操勞

三年前，他做了「通波仔」手術，之後沒有再病發。但為控制病情，他也付出不少代價。「我依家每日要食十幾粒藥丸，又要遵照營養師吩咐食嘢，做運動減肥，真係好大負累，但唔做又唔得，好無奈！」心臟病患者不能過份操勞，醫生曾勸他辭去的士司機的工作。「話咁易咩，身體係緊要，但係麵包仲緊要。」

香港復康網絡註冊社工蕭彩芳指出，三十至四十歲的成年人多是家中經濟支柱，在「仔細老婆嫩」情況下，心臟病對他們打擊很大，「佢地會問點解咁後生就有呢個病呢？會唔會影響我嘅工作o架？

男性易患心臟病

患者為免心臟負荷過重，工作時不能像以前般搏命，體力也受到影響，有些病人甚至要辭工。「有個四十幾歲嘅病人，本身係做裝修嘅，以前每日賺千幾二千蚊，而家只可靠綜援過活。個病令佢自信心盡失，自我形象低晒。」

心臟病突發死亡之迷

心臟病是僅次癌病的第二號殺手，本港患者約有二十萬人，其中九成屬冠心病。近年發病率不斷上升，且有年輕化的趨勢，蕭彩芳說，該會部份病人由醫院轉介過來，以往的病患者多為六、七十歲老人，現在年齡已遞減至四十歲左右，反映心臟病有年輕化的趨勢。

瑪嘉烈醫院內科顧問醫生劉雪婷表示，四十至四十九歲因心臟病而死亡的人數，在一九八八年為八十八人到一九九七年已增至一百五十九人，「都唔到十年時間，死亡數字就上升近一倍，但人口都無增加咁多啦！」

因心臟病死亡人數每年約五千人左右，其中男性比女性為多。世界心臟組織會長謝德富醫生指出，女性荷爾蒙對心血管有保護作用，故在停經前，女性患心臟病的人數比男性少。三十歲前女性與男性患病比例為一比二；惟七十歲時，男女患病比例就相同若。

多做運動　減肥戒煙

研究證明心臟病與現代人的生活習慣息息相關。劉雪婷醫生說：「城市人生活繁忙，少做運動，多食高脂肪性食物，好容易患心臟病。不過吸煙先係最大問題，我地醫院四十五歲以下嘅心臟病人當中，有九成都係食煙嘅。」

如果唔改變生活習慣，就算做咗手術，心臟病都會隨時復發。」謝德富醫生表示，「我有個病 人係做金融嘅，平日要廿四小時睇住個市，壓力好大。佢過肥、食煙、又冇做運動，卒之廿九歲就因急性心臟病發入院，要做心臟搭橋手術，但十幾年嚟佢始終冇改變到生活習慣，兩年前又再做『通波仔』手術。」

因此改變不良生活習慣，才是預防心臟病的有效方法。他說：「四年前有個卅二歲嘅病人，因急性心肌梗塞送院，一度心跳停頓，經搶救後甦醒。之後佢積極減肥戒煙，服食降膽固醇藥物，而家個病控制得好好，亦冇復發。

心臟病可以是全無病徵而突然死亡。謝德富醫生解釋，這是因該病的潛伏性令人不易察覺。以冠心病為例，它是供應心臟自身血液的小動脈。發生粥樣硬化後，血管壁上出現脂質沉着，使動脈管腔狹窄，做成心肌供升不足。「條血管雖然變窄，仍然有血流動，一般人唔知會有事。除非管道窄到一半，患者先會覺得唔舒服，好似胸口病咁。」

故該病潛伏十多廿年並不出奇，他指出，「當個啲包住浮突狀脂肪液體嘅薄膜，因為某啲緣故穿破，而滲入血管內，就會做成心肌梗塞。好多時候突發性心臟病都係因為咁而發生。」

謝醫生建議市民，每星期做兩小時的適量運動，以保持心臟健康。三十五歲以上男性及四十歲以上女性，應每年定期做運動心電圖及心臟超聲波檢查，察看是否患病。「雖然檢查費要二千蚊，但都好過患病後要終身食藥，面對極大嘅心理威脅。」

• 激光心肌打孔血運重建術

周亮醫生

心臟病是香港的頭號殺手，多見於五十至六十歲的病人，尤以冠心病為主，近年且有年青化的 趨勢。患有糖尿病、血壓高、癡肥、長期吸煙及承受精神壓力者最易患上。預防的方法是注意日常起居飲食及多做均衡的運動。早期冠心病的徵狀包括胸痛、心翳、 暈眩、氣喘等，有部份患者更會因急性心肌梗塞以致突然死亡。而末期病患者則會出現心衰竭等徵狀。

治療冠心病的方法有藥物治療、冠狀動脈搭橋手術及現在最普遍的球囊擴張及支架成型術 (即撐波仔及放彈弓)。

有些患終末期冠心病而有遠端瀰漫冠脈阻塞雖經大劑量藥物治療，仍有致殘性心絞痛，而病變亦不適合進行皮囊擴張術或搭橋手術者，可用激光心肌打孔血運重建術 (TMR) 來減低病者心絞痛的情況及改善病徵。此項新技術於1995年8月引入香港，已成功治療若干病者。

手術是在病人的左胸腔肋骨位上切開約10厘米，將心臟露出，利用二氧化碳激光技術，在病 人缺血的心肌上打出10至35個1毫米的孔道，當心室收縮跳動時，血液便可透過孔道直接流向心臟肌肉。心肌有足夠血液供應時，心絞痛便能紓緩。它的好處是進行這項手術所需的時間較搭橋手術短，約為1至2小時，亦無需停頓心臟和利用體外循環。故併發症亦相對減少。

激光打孔術早期可能引致心肌病理反應，令心肌功能短暫下降，故手術前已有心室功能過低，心衰竭或二尖瓣倒流者，則不適合進行此項手術。偶爾激光亦可損壞心臟其他結構或導致手術後出血或引致惡性心律或心衰竭，嚴重者可致死亡，可幸此比率很低。

根據歐美研究報告及本地醫護人員的經驗，即使是高危病人，但心臟適宜進行此手術者，安全 度依然很高，手術死亡率及併發症也較少。手術後六個月，一般結果顯示病者心絞痛症狀得以舒緩，心絞痛的程度減低一至二級，用藥量明顯減少，而活動量亦有所 增加。經用核同位素掃描的科研結果顯示，有部份病人心肌血液灌注得以改善及左心室功能轉好。同時亦有病理報告證明心肌激光道能長期保持通暢及有微血管增生 的現象，這可以幫助血液灌注，減少心絞痛的徵狀。

唯近期有報告表示，由於此手術帶來的安慰效果頗高，以致令病者有病徵得到改善的感覺。此外，近年更引入利用胸腔窺鏡形式，以螢光機導引經皮腔內血管導管介入法進行激光打孔(PMR)，這技術能進一步提升準確度及減低手術死亡率及併發症。